Modelo de licencia para la adquisición, introducción, posesión y utilización por particular de precursores de explosivos restringidos, a que se refiere el artículo 6, apartado 8.
1. Datos del particular (nombre, apellidos y dirección) Nombre y apellidos: Número de documento de identidad: Dirección: País: Teléfono: Dirección de correo electrónico:
2. Número de licencia:
3. Licencia de uso único o múltiple (marque la casilla apropiada) adquisición, introducción, posesión o utilización únicas de un precursor de explosivos restringido nombre del o de los precursores de explosivos restringidos: cantidad máxima: concentración máxima: utilización bajo licencia: adquisición, introducción, posesión o utilización múltiples de un precursor de explosivos restringido nombre del o de los precursores de explosivos restringidos: cantidad máxima en posesión en cualquier momento: concentración máxima: utilización bajo licencia:
4. Si es diferente de la indicada en la casilla 1 y la exige la legislación nacional, dirección en la que se almacenarán el o los precursores de explosivos restringidos:
5. Si es diferente de la indicada en la casilla 1 y la exige la legislación nacional, dirección en la que se utilizarán el o los precursores de explosivos restringidos:
6. Indíquese si el o los precursores de explosivos restringidos están destinados a ser introducidos o utilizados (o ambas cosas) en un Estado miembro distinto del que expide esta licencia o fuera del Espacio Económico Europeo: Sí No Dirección: Calendario para la introducción o utilización (o ambas cosas) del o de los precursores de explosivos restringidos:
7. Consentimiento por escrito para la adquisición, introducción, posesión y utilización del o de los precursores de explosivos restringidos de la casilla 3 por [nombre del país]: Nombre de la autoridad competente: Válida desde el: hasta el: Requisitos especiales aplicables a esta licencia: () Sí, esta licencia solo es válida con los requisitos especiales que la acompañan () No Fecha, sello y/o firma:
8. Registro de adquisiciones
Fecha
Nombre comercial del producto
Precursor de explosivos restringido y concentración (%)
