ANNEX III / FORMULAIRES TYPE D’AUTORISATION
A. Formulaire type pour les autorisations individuelles ou globales d’exportation
(visé à l’article 12, paragraphe 2, du présent règlement)
Lors de la délivrance des autorisations d’exportation, les États membres veilleront à assurer la visibilité de la nature de l’autorisation (individuelle ou globale) sur le formulaire.
La présente autorisation d’exportation est valable dans tous les États membres de l’Union européenne jusqu’à sa date d’expiration.
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UNION EUROPÉENNE |
EXPORTATION DE BIENS À DOUBLE USAGE [Rég. (UE) 2021/821] |
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1 |
1. Exportateur |
No |
2. Numéro d’identification |
3. Date limite de validité (le cas échéant) |
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LICENCE |
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4. Service à contacter |
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5. Destinataire |
6. Autorité de délivrance |
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7. Agent/représentant (si différent de l’exportateur) |
No |
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8. Pays de provenance |
Code |
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9. Utilisateur final (si différent du destinataire) |
10. État membre où les biens sont ou seront situés |
Code |
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11. État membre d’exportation prévisible |
Code |
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1 |
12. Pays de destination finale |
Code |
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13. Description des biens (1) |
14. Pays d’origine |
Code 2 |
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15. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) |
16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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19. Utilisation finale |
20. Date du contrat (le cas échéant) |
21. Régime douanier |
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22. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire) |
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Espace réservé aux États membres pour des formules préimprimées |
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Cadre réservé à l’autorité de délivrance Signature Autorité de délivrance |
Cachet |
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Date |
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1 Bis |
1. Exportateur |
2. Numéro d’identification |
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LICENCE |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) |
16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) |
16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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13. Description des biens |
14. Pays d’origine |
Code2 |
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15. Code des marchandises |
16. No de l’article de la liste de contrôle |
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17. Devise et valeur |
18. Quantité de biens |
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Note: Dans les cases 1 de la colonne 24, indiquez la quantité disponible et, dans les cases 2, la quantité imputée à chaque occasion. |
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23. Quantité/valeur nette (masse nette/autre unité à préciser) |
26. Documents douaniers produits (modèle et numéro) ou extrait (numéro) et date de l’imputation |
27. État membre, nom et signature, cachet de l’autorité chargée de l’imputation |
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24. En chiffres |
25. Nature de la quantité/valeur imputée (en lettres) |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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1. |
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2. |
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(1)
Au besoin, cette description peut être fournie en une ou plusieurs annexes au formulaire (1 bis). Dans ce cas, indiquer dans cette case le nombre exact d'annexes. La description doit être précise et intégrer, le cas échéant, le CAS ou d'autres références pour les produits chimiques en particulier. |
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B. Formulaire type pour les services de courtage / l’assistance technique
(visé à l’article 13, paragraphe 5, du présent règlement)
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UNION EUROPÉENNE |
FOURNITURE DE SERVICES DE COURTAGE / D’ASSISTANCE TECHNIQUE [Rég. (UE) 2021/821] |
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1 |
1. Courtier / fournisseur d’assistance technique / demandeur |
No |
2. Numéro d’identification |
3. Date limite de validité (le cas échéant) |
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LICENCE |
4. Service à contacter |
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5. Exportateur dans le pays tiers d’origine (le cas échéant) |
6. Autorité de délivrance |
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7. Destinataire |
No |
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8. État membre où le courtier/fournisseur d’assistance technique réside ou est établi |
Code (1) |
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9. Pays d’origine/Pays où sont situés les biens faisant l’objet des services de courtage |
Code (1) |
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10. Utilisateur final dans le pays tiers de destination (si différent du destinataire) |
11. Pays de destination |
Code (1) |
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12. Tiers concernés, par exemple agents (le cas échéant) |
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1 |
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13. Description des biens / assistance technique |
14. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant) |
15. No de l’article de la liste de contrôle (le cas échéant) |
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16. Devise et valeur |
17. Quantité (le cas échéant) |
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18. Utilisation finale |
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19. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire) |
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Espace réservé aux États membres pour des formules préimprimées |
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Cadre réservé à l’autorité de délivrance Signature Autorité de délivrance |
Cachet |
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Date |
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(1)
Voir règlement (UE) no 1172/95 de la Commission (JO L 118 du 25.5.1995, p. 10). |
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C. Éléments communs pour la publication des autorisations générales nationales d’exportation dans les journaux officiels nationaux
(visés à l’article 12, paragraphe 6, point b), du présent règlement)
1. Titre de l’autorisation générale nationale d’exportation
2. Autorité qui délivre l’autorisation
3. Validité UE. Utiliser le texte suivant:
«Le présent document est une autorisation générale nationale d’exportation aux termes de l’article 12, paragraphe 6, du règlement (UE) 2021/821 Cette autorisation est valable dans tous les États membres de l’Union européenne, conformément à l’article 12, paragraphe 6, dudit règlement.»
Validité conformément aux pratiques nationales.
4. Produits couverts: utiliser la formule introductive suivante:
«La présente autorisation d’exportation couvre les biens suivants:»
5. Destinations couvertes: utiliser la formule introductive suivante:
«La présente autorisation d’exportation est valable pour les exportations vers les destinations suivantes:»
6. Conditions et exigences